什么是工伤保险待遇

  工伤保险待遇,是指已经缴纳了工伤保险费的用人单位职工,因工作原因遭受职业伤害或患职业病的,依照《工伤保险条例》的有关规定,由工伤保险基金对工伤职工给予一定的经济上的补偿。[1]

工伤保险待遇确定原则[2]

  工伤保险待遇是职工在受到事故伤害和患职业病时获得的医疗救治和经济补偿。因此,必须保持一个相对公平和相对统一的待遇水平。所谓相对公平,就是要考虑制定工伤保险待遇的标准时,要充分考虑社会总体经济状况和职工总体工资收入,使工位职工的待遇水平适度,即不能偏高,也不能偏低。所谓相对统一,就是要考虑全国各地的工伤职工分布情况和地区差异,在制定政策时,对工伤保险待遇的项目和享受待遇的条件方面不能各行其是。现行的工伤保险待遇,在待遇项目方面,国家统一进行了规定,而具体待遇标准则采取了中央和地方统筹兼顾的原则。一是要考虑相同等级的工伤职工,待遇支付比例要相同;二是要考虑工伤职工待遇与本地区职工生活水平相适应。所以,现行的工伤保险待遇,既有统一的规定,又与各地的实际工资水平相衔接,给地方一定的空间。

  因此,工伤保险待遇制定应当遵循以下几条原则:一是要与生产力发展水平相适应。我国还属于发展中国家,有一定的经济基础,但待遇过高与生产力发展水平不相适应,会导致社会的矛盾。二是要切实维护和保障劳动者的基本权益。无论是工伤保险待遇的项目还是待遇水平都要从维护和保障劳动者的基本权益来考虑,使工伤职工得到必要的经济补偿。三是考虑新老政策的平稳过渡。这不仅牵扯到老工伤人员与新工伤人员的待遇水平衔接问题,还涉及工伤保险待遇项目的衔接。《条例》规定原有待遇水平不降低,保证了政策的平稳衔接。四是要有利于增强用人单位做好劳动保护和安全生产的责任。五是补偿与救助相结合。

  工伤保险待遇的标准应当是随着经济发展和生活水平提高而变化,因此,工伤职工或供养亲属按月领取的长期待遇,是需要适时进行调整的。一般情况,调整工伤保险待遇是需要经过统筹地区人民政府批准的。

工伤保险待遇内容及标准[3]

  工伤保险待遇由工伤保险基金支付主要部分,包括工伤医疗待遇、伤残待遇、工亡待遇。

  1.工伤医疗待遇

  工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

  (1)工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病,所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的,由工伤保险基金支付。

  (2)康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗,所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的,由工伤保险基金支付。

  (3)辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用,按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

  2.伤残待遇

  伤残待遇包括一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费。

  (1)一次性伤残补助金。职工因工致残被鉴定为一至十级的,按照伤残等级由工伤保险基金一次性支付给本人补助金。一至十级伤残职工一次性补助金的标准分别为24~6个月的本人工资。

  (2)伤残津贴。职工因工致残被鉴定为一至四级的,由工伤保险基金按月支付伤残津贴。一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。

  (3)生活护理费。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动鉴定委员会确认需要生活护理的,由工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、大部分不能自理或部分不能自理三个等级,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。

  3.其他待遇

  其他待遇包括伙食补助、外地就医差旅费、停工留薪待遇等。

  职工住院治疗工伤的,由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

  职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

  停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

  4.工亡待遇

  工亡待遇包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金。

  (1)一次性工亡补助金。工亡职工家属可领取一次性工亡补助金,其标准为48~60个月统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由各地政府根据当地经济社会发展水平规定,报省级人民政府备案。

  (2)丧葬补助金。工伤职工家属可领取专项补助金丧葬补助金,其标准为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

  (3)供养亲属抚恤金。由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属可领取供养亲属抚恤金,抚恤金按工亡职工本人工资的一定比例按月支付。具体标准是:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%。供养亲属包括配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

  一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,只享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金。

工伤保险待遇的分类[2]

  (一)按内容分类

  职工发生工伤后,所享受的待遇按照内容分类,大致分为三大类,第一类是医疗救治期间的待遇;第二类是经济补偿的待遇;第三类是生活保障的长期待遇。

  所谓医疗救治期间的待遇,应当包括工伤医疗待遇、住院伙食补助待遇和停工留薪待遇三项。工伤医疗待遇是指工伤职工在抢救治疗和康复治疗以及职业病的治疗过程中,个人不提额外要求的,所发生的住院费用和门诊费用不需要个人负担;住院伙食补助待遇是指工伤职工住院治疗工伤期间的伙食费用的补贴;停工留薪期待遇是工伤职工发生工伤停止工作接受治疗期间,继续享受原工资福利的待遇。

  所谓经济补偿的待遇,是一次性的工伤保险待遇,包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、一次性工亡补助金等。一次性伤残补助金是在职工发生工伤以后,停工留薪期满经过劳动能力鉴定,伤残达到等级的,按照不同的伤残等级享受一次性的伤残待遇;一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金是当工伤职工未达到退休年龄而劳动合同到期或者本人自愿解除劳动关系,因工伤医疗和就业的困难,给予的经济补偿,按照不同的伤残等级享受相应的一次性补偿;一次性工亡补助金和丧葬补助金是职工因工死亡后给予其直系亲属的经济补偿和丧葬费。

  所谓生活保障的长期待遇,包括伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金三项。伤残津贴是指工伤职工完全丧失劳动能力或大部分丧失劳动能力时,由社会保险机构或用人单位按月支付的生活保障待遇。伤残津贴是对工伤职工失去工资收入的替代性补偿。生活护理费是工伤职工在进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动等五项不能自理,经过劳动能力鉴定委员会确认需要护理依赖的,雇用人员护理所需要的费用,所以按月享受生活护理待遇;供养亲属抚恤金是生活来源主要依靠因工死亡职工生前所供养的亲属,按月享受的基本生活待遇。

  (二)按支付项目分类

  工伤保险待遇按照支付项目分类,可分为两类,第一类是用人单位支付项目;第二类是工伤保险基金支付项目。由用人单位支付项目有:停工留薪期内的工资福利和生活护理待遇;工伤治疗住院期间的伙食补助费;到医院就医的交通费;伤残达到五至六级工伤职工的伤残津贴;一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。由工伤保险基金支付的项目有:工伤医疗费;工伤康复费;劳动能力鉴定费;一次性伤残补助金;一至四级工伤职工的伤残津贴;生活护理费;配置辅助器具费;供养亲属抚恤金;一次性工亡补助金和丧葬补助金。

工伤保险待遇支付[2]

享受待遇的对象和条件

  享受工伤保险待遇的对象是因工负伤、致残的职工,以及工伤人员本人或因工死亡职工生前供养的直系亲属。1996年实行工伤保险制度改革,凡是实行工伤保险社会统筹的,经过劳动保障行政部门认定为工伤的职工,才考虑不同的情况享受不同的工伤保险待遇。而未实行工伤保险社会统筹以及1996年之前的工伤人员,如果是本单位认定的,也可根据不同的情况享受不同的工伤保险待遇,只是工伤保险待遇的支付渠道不同。

  对于伤残职工,除工伤医疗待遇主要是根据医疗机构的诊疗确定外,其他待遇是要根据工伤职工的鉴定等级而定的。伤残等级一至十级的工伤职工,如果旧伤复发伤情发生变化,随之鉴定结论也发生变化的,除一次性伤残补助金待遇不重新享受外,其他相关的工伤保险待遇是要随之变化的。例如过去没有护理依赖的,伤残等级变化后需要护理依赖,或者提高了护理依赖级别的,就可以享受相应等级的生活护理资待遇;过去没有达到一至四级享受伤残津贴的,伤残等级变化后达到了一至四级,没有达到退休年龄的,可以享受伤残津贴。死亡后还可以按照因工死亡的有关待遇处理。

  对于因工死亡职工的供养亲属,享受待遇的范围和条件,在20世纪50年代就有明确规定,而几十年过去了,情况发生了很大的变化,因此,《工伤保险条例》赋予劳动保障部重新作出规定的权力。在劳动保障部作出的规定中,将供养亲属的范围和享受供养亲属抚恤金待遇的条件作了详细规定。因工死亡职工供养亲属是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女;父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。这些人员首先必须是依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源的,而且有以下情况之一的,才可以享受供养亲属抚恤金待遇。因工死亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁;因工死亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁;因工死亡职工子女未满18周岁;因工死亡职工父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满55周岁;因工死亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁;因工死亡职工父母已经死亡或完全丧失劳动能力,兄弟姐妹未满18周岁。如属于完全丧失劳动能力,需要经过因工死亡职工生前单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会鉴定有结论。

待遇的核定

  工伤职工享受的工伤保险待遇,有些是需要社会保险经办机构进行审核,有些是工伤职工按照政策规定应当享受而不需要审核的。例如,工伤职工住院期间的伙食补助费,只要是在医院住院治疗工伤,用人单位就应当按照住院的天数给予伙食补助。需要审核的项目有两种审核形式,一种是根据一些材料作为依据进行待遇核定的项目,如有一次性伤残补助金、一至四级工伤职工的伤残津贴、生活护理费、丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等。这些待遇无论用人单位是否参加工伤保险,都需要进行核定,因为这是工伤职工享受待遇的凭据。因工负伤致残的工伤职工,一次性伤残补助金、一至四级工伤职工的伤残津贴、生活护理费的核定,要等劳动能力鉴定有结论之后,而因工死亡职工直系亲属领取的丧葬费、一次性工亡补助金或供养亲属抚恤金,应当自收到工伤认定结论书后,到统筹地区的社会保险经办机构进行审核。凡参加工伤保险的,由用人单位负责到社会保险经办机构办理审核手续;若应当参加工伤保险而未参加工伤保险的,工伤职工个人或其直系亲属也可以直接到统筹地区的社会保险经办机构进行审核。另一种是根据一些票据进行审核的项目,如工伤保险待遇有工伤医疗费、工伤康复费、辅助器具费等。无论是哪一种待遇的核定,都直接关系到工伤职工的切身利益,同时也关系到工伤保险基金的合理支付,所以社会保险经办机构进行审核时,准确把握工伤保险待遇的标准和工伤保险待遇的政策是十分重要的。

待遇支付渠道

  国家规定工伤保险待遇由两种渠道支付,一部分工伤保险待遇的支付渠道是由用人单位支付,另一部分工伤保险待遇的支付渠道是由工伤保险基金支付。采取两种支付渠道主要是基于工伤保险实行社会统筹还属于初期,工伤保险基金支付部分待遇的费用,使工伤保险既体现了共济的原则,又不使更多的用人单位增加经济负担。同时还为了让用人单位增加安全生产和劳动保护的责任感,采用经济负担的政策给予提示,从而降低工伤保险的缴费费率。但是,对于应当参加工伤保险而未参加的用人单位,工伤保险待遇的支付渠道就只有一个,那就是一律由用人单位支付。

  由用人单位支付渠道支付的工伤保险待遇项目有:伙食补助费、五至六级工伤职工的伤残津贴、交通费和食宿费、停工留薪期待遇、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。职工治疗工伤与治疗疾病,虽说同是在医院住院,但有着性质的区别。支付伙食补助费,是因为住院的伙食花销要比在家里的大,如果不是因工负伤,则不会给职工增加这个负担,为保障工伤职工在住院期间的生活水平不降低,又不增加过多的经济负担,所以应当按照出差伙食补助对待j出差伙食补助的支付渠道在财务科目中已有,就不再另立科目了,由各单位负责支付。五至六级工伤职工的伤残津贴由用人单位负责支付,是考虑到五至六级工伤职工属于大部分丧失劳动能力,如果从事工作应当发放工资,如果用人单位不能安排工作,不能将其推向社会救助,则应当由用人单位支付伤残津贴待遇。

  由工伤保险基金支付渠道支付工伤保险待遇的项目有;工伤医疗费、工伤康复费、一次性伤残补助金、一至四级工伤职工的伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金。为了使工伤保险基金能够合理支付,加强基金的管理,《条例》规定,承担工伤职工医疗和辅助器具配置的机构,要由统筹地区社会保险经办机构与其签订服务协议,工伤医痘费、工伤康复费以及辅助器具费,由社会保险经办机构与工伤医疗服务机构和辅助器具配置机构直接结算。

特定的待遇支付

  以上的工伤保险待遇的支付是对于一般性和普遍性而言,而对于特殊性的问题是不适应的,还必须按照特殊情况进行特殊处理。

  (1)工伤保险待遇支付的一个基本原则是,在我国境内的合法用人单位中从业的人员,无论其户籍、国籍在哪里,只要是被劳动保障行政部门认定为工伤,都可以在国内享受有关工伤保险待遇。也就是说,如果被派往国外、境外工作期间发生工伤,回国后享受有关工伤保险待遇,而在国外、境外的工伤医疗费用,由用人单位负责处理,工伤保险基金就不予支付或报销了。因为,工伤保险费的收缴测算无法预料在国外、境外的费用支出。

  (2)如果用人单位是非法主体,既未取得工商行政管理部门核发的营业执照,又未经依法登记、备案,或被依法吊销营业执照,撤销登记、备案的单位,雇用人员生产经营;或虽属于合法单位主体,但雇用了不满16周岁的童工从事生产经营,一旦发生人身伤害或患职业病,雇主应当承担赔偿责任,受伤害人员不享受工伤保险待遇,而是得到雇主的一次性赔偿。赔偿的标准劳动保障部已有明确规定,受伤害人员在劳动能力鉴定之前进行治疗期间的生活费、医疗费、护理费、住院期间的伙食补助费及所需的交通费等费用,按照《条例》规定的标准和范围,全部由伤残人员所在单位支付。另外,由于对这类不合法的用工行为带有一定的处罚性质,所以一次性赔偿金额高于工伤保险待遇的水平。一次性赔偿具体标准是:死亡的给予10倍的统筹地区上年度职工年平均工资;一级伤残的给予16倍的统筹地区上年度职工年平均工资;二级伤残的给予14倍的统筹地区上年度职工年平均工资;三级伤残的给予12倍的统筹地区上年度职工年平均工资;四级伤残的给予10倍的统筹地区上年度职工年平均工资;五级伤残的给予8倍的统筹地区上年度职工年平均工资;六级伤残的给予6倍的统筹地区上年度职工年平均工资;七级伤残的给予4倍的统筹地区上年度职工年平均工资;八级伤残的给予3倍的统筹地区上年度职工年平均工资;九级伤残的给予2倍的统筹地区上年度职工年平均工资;十级伤残的给予1倍的统筹地区上年度职工年平均工资。

  (3)对于破产、倒闭的用人单位中工伤人员,其工伤保险待遇的支付,除鉴定为伤残一至四级的工伤人员的伤残津贴、生活护理费及因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇,由工伤保险基金继续支付外,其他工伤人员,随着用人单位的破产、倒闭而终止工伤保险关系,即便是今后有旧伤复发的情况发生,也不再报销工伤医疗费用。

  (4)工伤保险的一个基本原则是雇主责任而职工无过错责任的原则。在工伤事故或职业病发生之后,无论职工有无过错,都需要由雇主承担待遇支付责任。如果用人单位参加了工伤保险社会统筹,则雇主通过工伤保险统筹基金承担待遇支付责任,职工无论责任大小,都有权享受工伤保险待遇。那么,工伤保险属于无责任赔偿,就应当考虑工伤保险的公平性,所以,对于两名职工发生工伤,无论自己有无责任,所获得的待遇水平应该是一样的。不难看出,无责任的职工如果获得了第三方责任的赔偿,有责任的职工得不到,就有失工伤保险的公平性。因此,无责任的职工涉及到第三方赔偿既要追偿,工伤职工又不能兼得,但不包含属于赔偿老人或子女抚养费的部分。

  (5)如果用人单位既为职工缴纳了工伤保险费,又为职工缴纳了意外伤害商业保险,当职工发生工伤后,对于工伤医疗费用,无论在社会保险还是在商业保险的哪一方报销的,工伤医疗费用是不能重复支付的。而对于工伤职工的其他待遇,只有意外伤害险的赔付是可以兼得的,因为商业保险是一种自愿的行为,可以作为补充保险来看待。

工伤保险待遇的停止[4]

  享受工伤保险待遇有一定的条件,这些条件,比如必须由社会保险行政部门认定为工伤,享受伤残待遇必须由鉴定机构进行伤残等级的鉴定等等。如果条件不成就或者丧失后,那么职工的工伤保险待遇就可能终止或者丧失。《工伤保险条例》第四十二条和《社会保险法》第四十三条都规定了工伤保险待遇停止的情形,并且二者的规定是一致的。此外,新条例还将“被判刑正在收监执行”这一情形删除,如此只剩下三种工伤保险待遇停止的情形。

  1.丧失享受待遇条件的

  工伤保险制度是以工伤职工为特定的保护对象的,目的在于使工伤职工因遭受意外伤害或者患职业病丧失或者部分丧失劳动能力时能够获得医疗救治和经济补助。在工伤保险待遇期间,如果工伤职工的情况发生了变化,不再具备享受工伤保险待遇的条件,如劳动能力得以完全恢复而无需工伤保险制度来提供保障时,就应当停止工伤保险待遇。此外,工亡职工的亲属,在某些情形下,也可能丧失享受有关待遇的条件,如享受供养亲属抚恤金的工亡职工的子女达到了一定的年龄或就业后,丧失享受抚恤待遇的条件;亲属死亡的,丧失享受遗属抚恤待遇的条件等。

  2.拒不接受劳动能力鉴定的

  劳动能力的鉴定是确定工伤保险待遇的基础和前提条件。不同的伤残等级所享受的工伤保险待遇是不同的。伤残等级以及生活自理能力的确定必须通过劳动能力鉴定活动来确定。劳动能力鉴定结论是确定不同程度的补偿、合理调换工作岗位和恢复工作等的科学依据。如果工伤职工没有正当理由,拒不接受劳动能力鉴定,则会产生这样的结果:工伤保险待遇无法确定。这也同时反映了这些工伤职工并不愿意接受工伤保险制度提供的帮助。鉴于此,既然工伤职工拒不接受劳动能力鉴定,那么就不应再享受工伤保险待遇。

  3.拒绝治疗的

  提供医疗救治,帮助工伤职工恢复劳动能力,是工伤保险制度的重要目的之一,因而职工遭受工伤事故或患职业病后,有享受工伤医疗待遇的权利,也有积极配合医疗救治的义务。如果无正当理由拒绝治疗,就有悖于《工伤保险条例》第一条“促进职业康复”的宗旨。规定拒绝治疗的工伤职工不得再继续享受工伤保险待遇,就是为了促使工伤职工积极接受治疗,尽可能地恢复劳动能力,以提高自己的生活质量,而不是一味地消极依靠社会救助。但是,如果确有事实和证据证明这种治疗有害于工伤职工、而不是促进职业康复的,不应排除工伤职工的工伤保险待遇。

相关条目

  • 养老保险待遇
  • 医疗保险待遇
  • 失业保险待遇
  • 生育保险待遇
  • 死亡保险待遇
  • 工伤医疗待遇
  • 社会保险待遇
  • 因工伤残待遇
  • 因工死亡待遇

参考文献

  1. ↑ 夏敬.社会保险理论与实务.东北财经大学出版社,2006年12月第1版
  2. 2.0 2.1 2.2 《劳动保障新机制实务》编委会.劳动保障新机制实务.中国方正出版社,2005.7
  3. ↑ 社会保障研究中心.社会保障知识读本.中国致公出版社,2008.1
  4. ↑ 周贤日.工伤保险新法解读与热点问答.中国法制出版社,2011.04